肯·希尔曼，国际重症监护领域首席专家，澳大利亚新南威尔士大学教授，同时也是辛普森健康服务研究中心主任及英厄姆应用医学研究所成员。他被誉为建立医疗急救团队的先驱，并著有《生死思考》等著作，深受国际认可。

在中国，每年至少有成百上千例濒死抢救案例，人们一生75%的医疗费用都花在了最后的无效治疗上，有时甚至会为延续亲人几天的生命而倾家荡产。作为幸福指数的核心指标之一，中国的死亡质量却在世界排名极低。 之所以会形成这种局面，一方面是因为医生认为自己的职责就是救死扶伤，治疗病人，永不放弃，放弃就意味着失败；另一方面是因为家属背负了巨大的情感压力，觉得即使倾家荡产，也不可轻易放弃亲人，放弃就意味着不爱、不孝。而此时，病人自身已经丧失了决策能力。结果就是，人们的死亡已经被过度医疗化了，这不仅给当事人及其亲属带来了折磨，还导致了医疗资源的过度消耗。 要改变这一状况，我们就需要对自己的临终负责，清楚地思考如何面对不可逆转的衰老与死亡，如何告别人世，补上人生重要的一课。 当然，要改变这一点，除了个人，还需要我们的社会以及医疗系统共同努力。
 肯·希尔曼 国际重症监护领域首席专家，澳大利亚新南威尔士大学重症监护专业教授，辛普森健康服务研究中心主任，英厄姆应用医学研究所成员。国际公认的建立医疗急救团队的先驱人物。著有《生死思考》（Vital Signs: Stories from Intensive Care）等书。

生命这个永恒话题，探讨了生死的界限，以及人类对永生的追求。从宗教的角度，人们试图通过信仰获得灵魂的永生，而孔子则认为未理解生，无法理解死。生死轮回中，每个人都会经历生老病死，死亡是科学的终点，哲学的起点。生命是短暂的，但我们应该珍惜并善待它，尤其在生命的后半程。体能和心理健康的变化让我们逐渐步入生命的最后阶段，这时，我们需要学会从容地告别，让灵魂有处安放，让自己有一个完美的人生。面对死亡，我们要有勇气，理智探讨，而不是回避。



序1

衰老与死亡话题的开放态度，强调了勇敢面对和深刻理解的重要性。指出在当代社会，我们往往忌讳谈论死亡，而忽略了衰老与死亡的必然性。书中通过医生的视角，探讨了生死观和医疗观，反思了手术的真正目的和衰老的本质。作者还提出了建立老年服务体系的呼吁，强调培养更多关注老年人心理和技术的专家，以及建设适老社区的重要性。



序2

“优逝”这一概念，强调在死亡不可避免的情况下，我们应该重视死亡的质量，追求体面、无痛苦地离世。文章指出，医学并非万能，过度抢救反而可能给患者和家属带来更大的痛苦。提倡安宁疗护，让患者在生命最后阶段能够舒适、有尊严地度过。同时，文章对比了安宁疗护与安乐死的区别，认为尊重生命，选择适合自己的离世方式，才是最符合逝者利益的选择。



序3

诺瓦克，一位在奥斯维辛集中营幸存的犹太难民，他曾是作者外祖父的医护者。作者描述了外祖父临终时的平静，以及家庭医生在当时的医疗环境中的重要作用。文章接着讲述了医学从家庭医生到专业化的转变，以及现代医院和特护病房的兴起。作者分享了他在伦敦作为重病特护专家的经历，强调了医学技术对延长生命的重要性。文章最后聚焦于老年人的医疗问题，尤其是作者母亲玛格丽特因年老体衰而经历的一系列医疗挑战，以及作者对现代医学局限性的反思。



01 与衰老和死亡的“对抗”

衰老是生命过程中不可避免的一部分，它由基因决定，并受到后天因素的影响。这一过程伴随多种生理特性的改变，如皮肤变薄、头发变白、肌肉萎缩等。随着年龄的增长，细胞分裂速度逐渐减慢，染色体端粒缩短，导致细胞衰老。衰老不仅影响皮肤、头发、指甲，还会波及肾脏、肝脏、感官等器官，使它们的功能逐渐退化。同时，骨骼、关节、肌肉的变化也会导致身体姿态和运动能力的下降。

在声音方面，衰老会导致肺功能和喉部肌肉的衰退，使声音变得微弱。性功能也会随着年龄的增长而降低，女性阴道可能会缩短变窄，而男性则可能面临前列腺癌和阳痿等问题。此外，衰老使人体更加脆弱，医疗和卫生保健虽能提高生活品质，但也存在不确定性。

虽然衰老过程无法逆转，但我们可以通过健康的生活方式来延缓衰老进程。这包括保持良好的饮食习惯、规律的运动、充足的睡眠和避免不良的生活习惯，如吸烟和过量饮酒。

在衰老过程中，声音的变化、性功能的下降以及身体机能的退化是常见的现象。尽管如此，我们可以通过积极的生活态度和健康的生活方式来减轻这些影响。同时，我们也要认识到，衰老带来的挑战和不确定性，需要我们学会适应和应对。

在面临衰老带来的各种问题时，老年人往往缺乏选择权。因此，我们需要关注老年人的心理健康，帮助他们建立积极的生活态度，以应对衰老带来的挑战。同时，社会和家庭也应给予老年人更多的关爱和支持，帮助他们度过余生。

02 衰老究竟意味着什么

细胞凋亡在生命过程中的重要性，从胎儿时期到衰老阶段，细胞凋亡不断进行，维持生命平衡。然而，细胞凋亡失控可能导致疾病，如癌症和艾滋病。尽管现代医学和科技延长了人类寿命，但衰老和死亡仍是无法逃避的自然规律。科学家们正在研究细胞凋亡的触发机制，试图延缓衰老，但生物学规律终究是胜利的一方。



03 从细胞凋亡看清衰老

衰老过程中跌倒的严重性，它不仅可能引发致命的并发症，如骨折和肺部衰竭，还可能对老年人造成长期的生活影响。通过多个案例，文章展示了跌倒对老年人健康和生活质量的巨大威胁，同时也反映了医疗体系在应对老年人跌倒和并发症方面的努力与挑战。文章强调了预防跌倒的重要性，包括加强锻炼、改善家居环境、避免使用可能导致眩晕的药物等。然而，衰老带来的生理变化使得老年人更容易摔倒，因此降低摔伤率仍是一个艰巨的任务。



04 跌倒：随衰老而来的杀手

衰老过程中认知能力退化的现象，指出这种现象不仅与阿尔茨海默病等病理性疾病有关，更是正常衰老过程的自然表现。文章指出，这种退化是普遍存在的，不受个体认知功能初始状态的影响，且在不同个体之间存在动态变化。同时，文章强调了对认知能力退化的认识误区，如将其视为疾病，而非衰老的一部分。此外，文章还提到了老年性认知能力退化的症状，如记忆力丧失、操作能力下降等，以及如何预防和应对这种退化。



05 认知能力退化：衰老的题中之意

随着年龄增长，老年人面临的健康挑战。这些挑战包括器官老化引起的疾病，如心脏病、关节炎和糖尿病，以及免疫系统衰退导致的癌症风险增加。衰老的标志是身体机能的逐渐下降，这可能导致虚弱，包括活动能力减弱、营养问题、认知障碍和跌倒风险增加。目前，医学界对于衰老和虚弱的处理方式存在局限性，主要关注单一疾病的治疗，而忽略了整体健康。为了应对这一挑战，需要建立新的医疗体系，包括预测虚弱、个性化护理计划、姑息治疗和社区支持。同时，需要改变对衰老和虚弱的看法，以更人性化的方式对待老年人。



06 虚弱：衰老的必然结局

第一部分 重新认识衰老与死亡

作者在圣诞假期结束后回到工作岗位的所思所感。他站在新的视角观察交接仪式，感受到工作的不真实感。病房里的病人大多命不久矣，本应在家中度过余生，却因疾病而不得不在医院中接受治疗。作者详细描述了几位病人的情况，包括94岁高龄的卢西亚诺、66岁的西里尔、62岁的弗朗西斯卡、77岁的克莱夫、52岁的达利尔以及77岁的伊凡。这些病人的治疗过程和生命状态引发了作者对生命、死亡以及医疗伦理的思考。作者认为，重症特别护理的初衷是为了治疗疾病，但最终却变成了为自然衰老、生命即将走到尽头的病人提供支持手段。这使得作者开始质疑，问题究竟出在哪里？



07 ICU的角色之谜

ICU的起源和发展，它起源于20世纪50年代，主要是为了治疗脊髓灰质炎等疾病，通过人工通气等技术帮助病人呼吸。ICU在发达国家医院中普遍存在，主要收治重病患者，帮助他们恢复自主呼吸和血液循环功能。然而，随着ICU的普及，人们开始关注其副作用，如对病人心理和生理的创伤，以及高昂的医疗费用。特别是对于老年病人，ICU的救治效果并不总是理想的，而且可能加重他们的慢性病，导致他们健康状况恶化。因此，人们开始反思ICU的作用和局限性，探讨如何更好地服务于病人和医疗体系。



08 ICU的“副作用”

当前医疗体系中存在的僵化诊断问题。以85岁女患者玛德琳为例，她的多种慢性疾病导致诊断困难，而医院和医生却因诊断而争执不下。文中指出，传统医学体系主要针对急性病，而忽略了慢性病和老年人健康问题的复杂性。同时，现代医疗体系中以财务收益为基础的诊断体系，导致医生过分关注诊断标签而非病人的整体状况。作者呼吁医疗体系应更关注病人的实际健康状况，而不是仅仅依靠诊断标签。



09 僵化的诊断体系

邓肯·麦克道格尔博士的研究，发现人体灵魂的重量。随后，讲述了沃尔特·迪士尼去世后的处理方式。接着，讨论了低温物理学研究如何对人体进行冷冻，以及在冷冻过程中可能遇到的问题。文中还提到了奥布里·德·格雷对抗衰老的研究和观点，以及他在科学界的争议。最后，通过一个关于马西森夫妇的故事，反思了在现代社会中，人们对待死亡的态度和临终关怀的问题。



10 优雅地告别人世有多难

现代医疗体系下，老年人在ICU度过生命终点的普遍现象。这种状况并非出自病人或医生的本意，而是社会对现代医学的过度依赖和迷信所导致。医生在治疗老年病人时，面临着如何平衡治疗和病人意愿的难题，同时也受到医疗体系、伦理原则和法律规定的制约。许多老年病人最终在ICU中度过生命的最后时光，而他们的生命选择权往往被剥夺。这种现状引起了社会对医疗资源分配、生命尊严和临终关怀的深思。



11 丧失最后的选择权

医学治疗中的无效治疗问题，指出虽然现代医学技术发达，但如何判断治疗是否有效仍是一大难题。文中提到，许多病人在ICU接受生命支持，但其中许多治疗措施无效，且会加重病人痛苦。作者提出“无效治疗”应被定义为“治疗代价远远超过可能的任何收益”，并建议用病人为中心的描述来替代，如“当治疗带来的负担与病人的预期相去甚远时”。文章还讨论了如何确定无效治疗，以及如何与病人和家属沟通，强调预立医疗自主计划的重要性。此外，文章还提到了癌症晚期病人面临无效治疗的情况，并讨论了如何处理这些情况。



12 无效治疗

心脏外科手术的复杂性和团队协作的重要性。文章中详细描述了手术的目标、过程以及术后恢复的挑战。同时，也探讨了手术成功后患者生命质量改善的不同情况，以及手术可能带来的并发症。文章还强调了医生在提供治疗方案时，需要更加全面地考虑患者的整体健康状况和生活质量，而不是仅仅关注单一的器官问题。通过讲述几位患者的经历，作者表达了医生在面对疾病和死亡时的无奈和挣扎，以及如何在尊重患者选择权的同时，做出合理的医疗决策。



13 身体像工具，能修理就修理

一个人在失去亲人后，所经历的“复杂性哀伤”这种病症。文章以两个案例展开，一个是失去儿子的邻居彼得，他的儿子因心脏病去世，他经历了长时间的哀伤；另一个是阿尔伯特，他在妻子去世后尝试自杀，被救后又被送进医院，接受抗抑郁治疗。文章对这种病症进行了探讨，质疑了将其定义为疾病并治疗的合理性，指出哀伤是人类正常的情感反应，不应被过度医疗化。同时，文章也对医疗体系和社会文化规范对哀伤的处理方式提出了质疑。



14 丧亲之痛的错误应对

第二部分 为什么我们很难优雅地谢幕

医生选择医生的独特方式，他们更倾向于通过口碑而非排行榜或硬数据来挑选医生。医生诊断疾病需要考虑多种因素，包括患者的个性、病史、环境等，这些都会影响诊断和治疗方案。同时，不同专业的医生评价标准不同，如颈外科手术需要选择最佳医生，即使他们可能在态度上有所欠缺。在选择医生时，要全面考虑医生在各个方面的表现，包括诊断能力、治疗水平、沟通技巧等。此外，医院也是一个复杂的系统，其治疗效果受到多种因素的影响，如医生水平、医疗设备、医院环境等。因此，在选择医院时，需要综合考虑多个维度。



15 如何选择合适的医院

预立医疗自主计划是一种保障病人在失去决策能力时，医疗选择与个人意愿一致的有效途径。它允许患者通过生前遗嘱明确表达对生命终止的态度和对治疗方式的选择。这一计划不仅包括医疗决策，还涵盖了器官捐献、离世地点、临终陪伴等个人意愿。尽管在实际操作中存在诸多复杂性和不确定性，但这一计划对于减轻病人及其家属的焦虑和压力，确保病人得到符合其期望的护理具有重要意义。

在医疗保健服务中，病人的自主权同样至关重要。社会各界应更加关注年老体弱病人的健康状况，以帮助他们做出明智的医疗决策。政府和医疗健康服务提供者应投资于准确识别病人预后情况的研究，建立透明沟通体系，尊重病人的意愿，为临终病人提供符合其愿望的服务。同时，通过公共卫生运动提高公众对这一问题的认识，也是一项必要的工作。

为了实现这一目标，我们需要从以下几个方面着手：

首先，提高公众对预立医疗自主计划的认知。通过媒体、社区活动等多种途径，向公众普及这一计划的意义和实施方法，使更多的人了解并接受这一计划。

其次，完善相关法律法规。政府应出台相关法律法规，明确预立医疗自主计划的实施程序和权益保障，为病人提供法律依据。

再次，加强医疗队伍建设。医疗机构应加强对医护人员的培训，提高他们在处理病人自主权问题时的专业素养。

此外，建立完善的沟通体系。医疗机构应与病人及其家属保持密切沟通，充分了解他们的需求和意愿，确保医疗决策符合病人的期望。

最后，推广优质医疗服务。医疗机构应努力提高服务质量，为病人提供更加人性化的医疗服务，尊重病人的自主权。

总之，预立医疗自主计划和病人自主权在医疗保健服务中具有重要意义。通过提高公众认知、完善法律法规、加强医疗队伍建设、建立沟通体系以及推广优质医疗服务等多方面的努力，我们可以更好地保障病人的自主权，让病人在生命的最后阶段得到尊重和关爱。

16 预立医疗自主计划

丹尼斯与丈夫保罗的故事，两人面对着保罗姐姐丹尼斯的运动神经元疾病。面对疾病的残酷，丹尼斯与保罗通过制定“丹尼斯的声明”，表达了对临终关怀的期望和需求。在医生的帮助下，他们了解到美国的临终关怀服务，包括上门护理、药物支持、心理安慰等。丹尼斯最终接受了这一服务，并在临终前享受了尊严和安宁。故事展现了临终关怀在病患及其家庭生活中的重要作用，同时也反映了美国医疗体系中的某些特点和挑战。



17 丹尼斯的声明：一份临终关怀计划的出炉

临终病人在医院中面临的困境，许多临终病人直到病情恶化才被识别，而医院对于临终病人的治疗和护理缺乏适当的体系。医院需要建立起一个专门针对临终病人的护理体系，包括培训医务人员、建立快速响应机制，以及与病人和家属进行有效沟通。这样的体系不仅能提高临终病人的生活质量，还能帮助医院更好地应对这一群体。



18 临终病人需要新的医疗体系

现代社会对于衰老、死亡和临终话题的禁忌逐渐被打破，人们开始正视这些议题。文章通过曼德拉、奥巴马医改等实例，说明了这些话题的重要性，以及如何在医疗体系中妥善处理。同时，文章批评了既得利益者对改革的阻挠，并指出媒体对临终关怀计划的不实报道。文章还介绍了一种预测老年病人临终过程的方法，强调尊重病人及其照护者的选择权，倡导社区支持，减少医疗费用。作者希望这些讨论能在生命的早期阶段进行，以更加透明和人性化的方式面对衰老、死亡和临终。



19 破除关于衰老、死亡和临终的禁忌

老龄化社会的现实与挑战，文章从衰老和死亡的话题出发，探讨了老年人如何面对生活，享受自然之美和人类世界的奇迹。同时，文章也指出了老人给社会带来的负担，如发展中国家老人生活困境、发达国家养老机构的局限性等问题。为了应对老龄化，文章提出了一种跨代居住的构想，强调老年人需要的不只是一日三餐，而是需要社会的理解和尊重。文章鼓励发挥想象力，探索新的可能性，让老年人参与方案设计，实现老有所依、老有所乐。



20 关于老龄化社会的沉思

第三部分 掌控衰老与死亡之旅

随着老龄化社会的到来，医疗体系面临着巨大的挑战。现有的医疗体系围绕年轻病人构建，而忽略了老年病人的需求。老年病人往往有多种健康问题，现有的医疗技术难以解决。即使有专门的老年病专家，他们往往也难以应对这一挑战。作者呼吁重新设计医疗卫生保健体系，以满足老年病人的需求，并减轻医疗体系的负担。



从容的告别